2023年10月9日17時15分許,位于雙河鎮(zhèn)富河村一社的內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司院內(nèi),發(fā)生一起碎木機(jī)機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,事故發(fā)生后,區(qū)政府依法組成事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查。2024年2月2日, 事故調(diào)查報告經(jīng)區(qū)政府批復(fù)并依法向社會進(jìn)行公布。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《臨河區(qū)一般生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實(shí)情況評估辦法》有關(guān)要求。2024年4月9日,臨河區(qū)林草局組織成立“ 10·9”事故評估組對事故防范和整改措施落實(shí)情況進(jìn)行了全面評估。
一、評估工作組織及開展情況
根據(jù)《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告》,評估組對事故責(zé)任追究落實(shí)情況、事故防范和整改措施落實(shí)情況采取調(diào)閱事故原始檔案、查閱相關(guān)文件資料、現(xiàn)場檢查和聽取匯報等方式,深入開展評估工作并形成評估意見。
二、事故責(zé)任人員責(zé)任追究落實(shí)情況
事故發(fā)生后,各相關(guān)單位按照《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告》要求,對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。
建議免于追究責(zé)任人員。孫某某、女、群眾、良潤木業(yè)綜合破碎機(jī)操作工,其未按照操作規(guī)程要求冒險違章作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,孫某某對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于孫某某在事故中死亡,建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。
三、事故責(zé)任單位責(zé)任追究落實(shí)情況
(一)對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議落實(shí)情況
1、事故發(fā)生后區(qū)政府及時成立了事故善后處理組,由雙河鎮(zhèn)指派企業(yè)代表主動與死者家屬就死亡賠償事宜進(jìn)行協(xié)商,經(jīng)過談判協(xié)商,在依法依規(guī)、合情合理的原則下,與死者家屬達(dá)成了事故賠償協(xié)議,并由企業(yè)法定代表人呂某某與其簽訂了《死亡賠償協(xié)議》和《諒解書》,隨后死者家屬對孫某某進(jìn)行了火化處理,善后處置工作結(jié)束。
2、良潤木業(yè)法定代表人呂某某,未制定并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定破碎機(jī)機(jī)械傷害專項預(yù)案或現(xiàn)場處置方案,未組織破碎機(jī)突發(fā)故障排除應(yīng)急演練工作,對事故的發(fā)生負(fù)有全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對其進(jìn)行行政處罰。
3、良潤木業(yè),未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)考核工作,良潤木業(yè)是本單位安全生產(chǎn)的責(zé)任主體,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。目前已由臨河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對良潤木業(yè)進(jìn)行行政處罰。
(二)其他處理建議落實(shí)情況
行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門監(jiān)督力度不夠,對企業(yè)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)宣傳不到位。林草局和雙河鎮(zhèn)就本起事故已向臨河區(qū)人民政府作深刻書面檢查。
四、事故發(fā)生單位防范和整改措施落實(shí)情況
為深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,落實(shí)安全責(zé)任、推動安全與經(jīng)濟(jì)協(xié)同發(fā)展,有效防范和堅決遏制類似事故,積極落實(shí)事故防范和整改措施:
(一)良潤木業(yè)從此次事故中吸取深刻教訓(xùn),舉一反三,自上而下開展安全生產(chǎn)管理自查自糾,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作,建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員,加強(qiáng)管理人員、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及考核機(jī)制,嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施“三同時”規(guī)定,確保安全生產(chǎn)。
(二)健全并完善相關(guān)管理制度。深刻吸取“10.9”事故教訓(xùn),樹牢安全理念,強(qiáng)化安全宣傳,按照操作規(guī)程作業(yè),加強(qiáng)違章管理力度,深入現(xiàn)場檢查,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎懲制度,以下發(fā)違章通報、處罰與約談教育的方式,對違章人員進(jìn)行批評與教育,確保破碎機(jī)處于正常工作狀態(tài)。
(三)加強(qiáng)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。制定內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司安全大檢查方案,班子成員牽頭分組對安全工(器)具、交通車輛、作業(yè)現(xiàn)場等進(jìn)行常態(tài)化檢查。規(guī)范安全工(器)具、檢修機(jī)具管理,制定庫房管理制度,定期對工(器)具進(jìn)行檢查、保養(yǎng)、維護(hù)。完善特殊天氣預(yù)警機(jī)制,提前發(fā)布?xì)庀笮畔?,制定針對性?yīng)急措施。
(四)加強(qiáng)工作人員入場審查。強(qiáng)化安全工(器)具入場檢查,對工(器)具登記造冊、現(xiàn)場檢查并粘貼備案標(biāo)識,嚴(yán)禁未經(jīng)備案的人員、未經(jīng)檢查的工(器)具進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場。強(qiáng)化工作人員安全警示教育,除理論培訓(xùn)考試外,針對危險性較大、操作難度較高的作業(yè)項目,利用實(shí)訓(xùn)基地進(jìn)行模擬實(shí)操,對危險點(diǎn)、安全注意事項及安全措施執(zhí)行細(xì)節(jié)進(jìn)行全程督導(dǎo)。
五、事故發(fā)生單位及行業(yè)領(lǐng)域有關(guān)人員受教育情況
企業(yè)通過舉一反三,認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化安全制度落實(shí),結(jié)合每日晨學(xué)開展安全學(xué)習(xí),每周開展安全技術(shù)、安全標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。強(qiáng)化檢修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理,利用實(shí)訓(xùn)基地常態(tài)化開展實(shí)操技能培訓(xùn)。豐富安全教育培訓(xùn)形式,組織班組人員觀看安全警示教育片和標(biāo)準(zhǔn)化檢修視頻教材。每年10月9日開展事故反思日專項學(xué)習(xí),針對各類安全事故開展警示教育。
六、事故主要教訓(xùn)
本次事故暴露出相關(guān)經(jīng)營主體法制觀念淡薄,受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動而對安全生產(chǎn)心存僥幸,相關(guān)從業(yè)人員責(zé)任心不強(qiáng)、漠視規(guī)章制度,沒有把安全生產(chǎn)工作放到重要位置,教訓(xùn)十分深刻。事故主要教訓(xùn)有:
(一)安全意識不高。良潤木業(yè)從業(yè)人員麻痹大意、無安全隱患意識,嚴(yán)重違反操作規(guī)程冒險作業(yè),不遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生。
(二)良潤木業(yè)主體責(zé)任未落實(shí),對安全生產(chǎn)規(guī)章制度監(jiān)督執(zhí)行不到位,對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位,未對作業(yè)人員開展教育培訓(xùn)考核,導(dǎo)致安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式。
(三)培訓(xùn)督查不足。有關(guān)行業(yè)主管、屬地監(jiān)管部門督
查力度不足,對企業(yè)開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)不到位。
七、評估意見
從事故防范和整改措施落實(shí)總體情況看,“10·9 ”事故評估組認(rèn)為,內(nèi)蒙古良潤木業(yè)有限公司,落實(shí)了《臨河區(qū)雙河鎮(zhèn)良潤木業(yè)有限公司“10·9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報告》中有關(guān)責(zé)任單位及事故防范措施的各項要求。
“ 10·9”事故評估組
2024年11月11日